Cuando un médico o equipo trabaja con aseguradoras y mutuas a través de un hospital, existe un riesgo que puede pasar inadvertido: comprobar sus honorarios únicamente a partir de la actividad que el hospital ha facturado.
La actividad facturada no siempre coincide con toda la actividad médica efectivamente realizada. Por eso, una revisión adecuada debe comenzar en el origen: consultas, intervenciones, pruebas y procedimientos realmente efectuados.
Solo después debe comprobarse qué actividad fue registrada, cuál llegó a facturarse y qué importes fueron finalmente liquidados.
Actividad realizada, facturada y cobrada no son lo mismo
En el circuito económico de la actividad médica privada conviven tres niveles diferentes:
- Actividad realizada: servicios médicos que el profesional ha prestado realmente.
- Actividad facturada: servicios que el hospital ha registrado, codificado y enviado a la aseguradora o mutua.
- Actividad cobrada y liquidada: servicios aceptados y abonados por la compañía, a partir de los cuales se calculan los honorarios del profesional.
Lo ideal es que los tres niveles coincidan. Sin embargo, pueden aparecer diferencias por errores de registro, falta de autorizaciones, codificación incorrecta, documentación incompleta, duplicidades, rechazos o incidencias pendientes de resolver.
Si el profesional revisa sus honorarios únicamente sobre la actividad facturada, nunca verá los actos médicos que se realizaron, pero no llegaron a entrar en el circuito de facturación.
El riesgo aumenta cuando el hospital gestiona la facturación
Cuando la facturación a aseguradoras o mutuas se realiza a través del hospital, el médico no suele tener visibilidad completa sobre todo el proceso.
El hospital recibe la información asistencial, registra la actividad, aplica las condiciones acordadas, presenta la facturación y gestiona posibles incidencias. Posteriormente, liquida al profesional los honorarios correspondientes.
En este circuito pueden producirse situaciones como:
- Consultas o procedimientos que no se registran correctamente.
- Intervenciones que aparecen asociadas a una clave diferente.
- Actos médicos incluidos en una agenda, pero no trasladados al sistema de facturación.
- Errores en el código o nomenclátor utilizado.
- Diferencias entre el baremo acordado y el importe liquidado.
- Actividad rechazada por la aseguradora que no vuelve a reclamarse.
- Autorizaciones pendientes o documentación incompleta.
- Actividad realizada que queda fuera del periodo de facturación.
- Errores en la identificación del médico, colaborador o equipo responsable.
Una liquidación puede ser matemáticamente correcta y, aun así, estar incompleta. El cálculo puede haberse realizado bien sobre la actividad facturada, pero esa actividad podría no representar todo el trabajo efectuado.
La agenda por sí sola tampoco es suficiente
La agenda médica constituye una fuente importante de información, pero no siempre refleja con exactitud la actividad real.
Puede haber pacientes que finalmente no acuden, citas modificadas, procedimientos añadidos, cambios de profesional o intervenciones realizadas que no aparecen correctamente actualizadas.
Por eso, la revisión debe cruzar diferentes fuentes:
- Agendas de consultas.
- Partes quirúrgicos.
- Registros de actividad asistencial.
- Sistemas de admisión.
- Autorizaciones de aseguradoras.
- Facturación presentada.
- Respuestas y rechazos de las compañías.
- Liquidaciones recibidas por el profesional.
- Contratos, baremos y condiciones económicas aplicables.
El objetivo no es tomar una única fuente como verdadera, sino reconstruir el recorrido completo de cada acto médico.
Cómo revisar correctamente los honorarios médicos
Una auditoría eficaz debe seguir un proceso ordenado.
Identificar toda la actividad realizada
El punto de partida debe ser la actividad asistencial real: consultas, pruebas, intervenciones y procedimientos efectuados durante el periodo analizado.
Comprobar su registro
Cada acto debe estar correctamente asociado al profesional, equipo médico, especialidad, paciente y fecha de realización.
Verificar su facturación
Posteriormente, se comprueba si la actividad registrada fue facturada a la aseguradora o mutua correspondiente, utilizando el código y el baremo adecuados.
Analizar las incidencias
Cuando una actividad no se ha facturado o ha sido rechazada, es necesario identificar la causa y valorar si puede corregirse, refacturarse o reclamarse.
Contrastar la liquidación
Finalmente, se compara la actividad cobrada con los honorarios liquidados al médico, teniendo en cuenta los acuerdos contractuales aplicables.
¿Qué beneficios aporta esta revisión?
Revisar los honorarios a partir de la actividad realizada permite:
- Detectar actos médicos que no llegaron a facturarse.
- Identificar importes abonados por debajo del baremo.
- Corregir errores antes de que se acumulen.
- Recuperar honorarios pendientes.
- Mejorar el circuito administrativo del hospital.
- Obtener una visión real de la rentabilidad de la actividad.
- Disponer de información objetiva para negociar acuerdos.
- Evitar que las mismas incidencias se repitan cada mes.
No se trata únicamente de reclamar cantidades pendientes. También permite mejorar el proceso para que toda la actividad futura quede correctamente registrada, facturada y liquidada.
La revisión debe adaptarse a cada contrato
La forma de calcular los honorarios depende de los acuerdos existentes entre el profesional, el equipo médico y el hospital.
Puede haber honorarios calculados por acto, porcentajes de facturación, claves propias, claves del hospital, alquileres, colaboraciones o condiciones específicas según la aseguradora.
Por eso, antes de realizar una reclamación es necesario conocer el alcance del contrato, los baremos aplicables y la responsabilidad de cada parte dentro del circuito.
De la actividad realizada al cobro efectivo
La revisión de honorarios médicos no debe comenzar en la liquidación ni limitarse a la facturación presentada por el hospital.
Debe empezar en la actividad médica efectivamente realizada y seguir su recorrido completo:
Actividad realizada → actividad registrada → actividad facturada → actividad cobrada → honorarios liquidados
Cualquier ruptura entre estos pasos puede convertirse en ingresos que el profesional ha generado, pero no ha recibido.
En SyncMedical analizamos la actividad médica realizada, la comparamos con la facturación y revisamos las liquidaciones para detectar diferencias, gestionar incidencias y recuperar honorarios pendientes. Este proceso forma parte de nuestro servicio de revisión de facturación médica.
No revisamos únicamente lo que aparece facturado. Revisamos todo lo que realmente has trabajado.
Preguntas frecuentes
¿Por qué puede haber actividad médica realizada que no se facture?
Puede deberse a errores de registro, falta de autorización, documentación incompleta, códigos incorrectos o incidencias que no fueron resueltas dentro del plazo de facturación.
¿Es suficiente revisar la liquidación del hospital?
No siempre. La liquidación solo muestra la actividad incluida en el cálculo. Para detectar omisiones, debe compararse con la actividad asistencial efectivamente realizada.
¿Se pueden reclamar honorarios no liquidados?
Dependerá del origen de la incidencia, el tiempo transcurrido, la documentación disponible y los acuerdos aplicables. Cuanto antes se revise, mayores serán las posibilidades de corregirla.
¿Con qué frecuencia deben revisarse los honorarios médicos?
Lo recomendable es establecer una revisión periódica, preferiblemente mensual, para detectar las diferencias antes de que se acumulen y resulte más difícil reconstruir la información.